Fecha De Hoy*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre Del Paciente* Nombre de Pila Apellido Fecha de Nacimiento*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Correo Electrónico* Es usted alérgico a medicamentos, comidas, látex o colorantes?* Usted fuma?* Si No Ha usted fumado alguna vez?* Si No Cuánto fuma? Usted toma alcohol?* Si No Ha usted tomado bebidas alcohólicas?* Si No Usa usted drogas ilícitas? (mariguana, cocaína, met, etc.)* Historial Médico del PacientePor favor, indique que condición aplica a usted o a su familia (por favor indique que miembro de familia - Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)Cáncer Usted Miembro de Familia Tipo de Cáncer Indicar Miembro de Familia y Tipo de Cáncer Alta Presión Sanguínea Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Colesterol Alto Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Ataque al Corazón Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Derrame Cerebral Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Problemas del Corazón Usted Miembro de Familia Que Tipo? Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas Cardíacos Diabetes Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Problemas de Tiroides Usted Miembro de Familia Que Tipo? Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas Tiroides Problemas Pulmonares Usted Miembro de Familia Que Tipo? Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas Pulmonares Problemas Renales/ Rinones Usted Miembro de Familia Que Tipo? Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas Renales/Rinones Cirugías/Operaciones y Hospitalizaciones Usted Miembro de Familia Que Tipo? Indicar Miembro de Familia y Cirugías/Operaciones y Hospitalizaciones Ansiedad/Depresión Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Esta usted Embarazada? Si Último Periodo Menstrual? Otro Usted Miembro de Familia Describa Otra Condición Indicar Miembro de Familia y Describa Otra Condición MedicamentosPor favor, escriba todo tipo de medicamentos que está tomando incluyendo recetados, herbales, vitaminas, y medicinas sin receta. Haga clic en el verde + para agregar otro medicamento.Fecha InicialMedicamentoDosisFrecuencia Farmacia de Preferencia CAPTCHAEmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
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