Fecha De Hoy*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre Del Paciente* Nombre de Pila Apellido Fecha de Nacimiento*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Correo Electrónico* Es usted alérgico a medicamentos, comidas, látex o colorantes?*Usted fuma?*SiNoHa usted fumado alguna vez?*SiNoCuánto fuma?Usted toma alcohol?*SiNoHa usted tomado bebidas alcohólicas?*SiNoUsa usted drogas ilícitas? (mariguana, cocaína, met, etc.)*Historial Médico del PacientePor favor, indique que condición aplica a usted o a su familia (por favor indique que miembro de familia - Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)Cáncer Usted Miembro de Familia Tipo de CáncerIndicar Miembro de Familia y Tipo de CáncerAlta Presión Sanguínea Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaColesterol Alto Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaAtaque al Corazón Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaDerrame Cerebral Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaProblemas del Corazón Usted Miembro de Familia Que Tipo?Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas CardíacosDiabetes Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaProblemas de Tiroides Usted Miembro de Familia Que Tipo?Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas TiroidesProblemas Pulmonares Usted Miembro de Familia Que Tipo?Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas PulmonaresProblemas Renales/ Rinones Usted Miembro de Familia Que Tipo?Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas Renales/RinonesCirugías/Operaciones y Hospitalizaciones Usted Miembro de Familia Que Tipo?Indicar Miembro de Familia y Cirugías/Operaciones y HospitalizacionesAnsiedad/Depresión Usted Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaEsta usted Embarazada? Si Último Periodo Menstrual?Otro Usted Miembro de Familia Describa Otra CondiciónIndicar Miembro de Familia y Describa Otra CondiciónMedicamentosPor favor, escriba todo tipo de medicamentos que está tomando incluyendo recetados, herbales, vitaminas, y medicinas sin receta. Haga clic en el verde + para agregar otro medicamento.Fecha InicialMedicamentoDosisFrecuencia Farmacia de PreferenciaCAPTCHAPhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
