Fecha De Hoy*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre Del Paciente* Nombre de Pila Apellido Fecha de Nacimiento*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Correo Electrónico* Es el niño alérgico a medicamentos, comidas, látex o colorantes?* Habitos del NiñoFuma?* Si No Toma alcohol?* Si No Usa drogas ilícitas?* Parto Prematuro?* Si No Problemas de Desarollo Historial Médico del PacientePor favor, indique que condiciónes aplican a su niño o a algun miembro de familia (por favor indique que miembro de familia - Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)Cáncer Niño Miembro de Familia Tipo de Cáncer Indicar Miembro de Familia y Tipo de Cáncer Alta Presión Sanguínea Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Colesterol Alto Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Ataque al Corazón Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Derrame Cerebral Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Problemas del Corazón Niño Miembro de Familia Que Tipo? Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas Cardíacos Diabetes Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Problemas de Tiroides Niño Miembro de Familia Que Tipo? Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas Tiroides Problemas Pulmonares Niño Miembro de Familia Que Tipo? Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas Pulmonares Problemas Renales/Rinones Niño Miembro de Familia Que Tipo? Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas Renales/Rinones Cirugías/Operaciones y Hospitalizaciones Niño Miembro de Familia Que Tipo? Indicar Miembro de Familia y Cirugías/Operaciones y Hospitalizaciones Ansiedad/Depresión Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de Familia Otro Niño Miembro de Familia Describa Otra Condición Indicar Miembro de Familia y Describa Otra Condición MedicamentosPor favor, escriba todo tipo de medicamentos que toma el niño incluyendo recetados, herbales, vitaminas, y medicinas sin receta. Haga clic en el verde + para agregar otro medicamento.Fecha InicialMedicamentoDosisFrecuencia Farmacia de Preferencia CAPTCHANameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
