MVP – Programa de Descuentos de Honorarios Escala MóvilEl programa MVP es apoyado por el gobierno federal y permite al Centro De Salud De Ocracoke (OHC) y al Centro Medico De Engelhard (EMC) hacer descuentos en cargos por visitas médicas. Usted también puede ser elegible para descuentos en nuestros programas dentales y farmacéuticos. Para el programa MVP, usted debe proporcionar una prueba exacta y aceptable de ingresos de toda la familia además de una lista de las personas en la misma. Si usted no trae consigo prueba de ingresos durante su visita de hoy, puede optar por auto declarar sus ingresos pero debe proporcionar prueba de ingresos dentro de 30 días después de su visita. Si usted no proporciona prueba de ingresos dentro de los 30 días, usted será responsable del 100% de todos los cargos facturados a su nombre después de esta fecha. Usted está obligado a reportar cualquier cambio en ingresos familiares y número de miembros en la familia cuando esto ocurra. Falsificación de la información antes mencionada, dará como terminado los privilegios de MVP.ElegibilidadTodos los pacientes pertenecientes al Centro De Salud De Ocracoke (OHC) y Centro Medico De Engelhard (EMC) son elegibles para aplicar por el programa MVP. La determinación del descuento, si hay alguna, depende de los ingresos familiares y del tamaño de familia comparado con las pautas de pobreza federal. El descuento tal vez aplique a deducibles de Seguros, Medicare, y como a los servicios no cubiertos por Medicare/Medicaid. PlazoInformación debe de ser actualizada cada 12 meses o con cada cambio de ingresos o numero familiar.Definiciones y Ejemplos de Prueba AceptableIngresos son basados en el ingreso total de todos los miembros familiares quienes obtengan ingresos. Incluye ganancias, compensación por desempleo, compensación de trabajadores, Seguro Social, Ingreso Suplementario de Seguro, asistencia pública, pagos de veteranos, beneficios para sobrevivientes, ingresos de pensión o retiro, intereses, dividendos, renta, regalías, ingreso de fincas, fideicomisos, asistencia educacional, pensión alimenticia, manutención de hijos, asistencia externa y otra fuente diversa. Beneficios no monetarios, tales como cupones de alimentos y subsidios de vivienda no cuentan. Formas de prueba aceptables para determinar ingresos incluyen lo siguiente: Declaración de Impuestos: Una copia de declaración de impuestos reciente firmada mostrando Ingreso Bruto Ajustado. Copia de W-2/1099 reciente. Talones de cheque: Dos o más talones de cheque consecutivos indicando salario total de los últimos 60 días. Carta de la agencia: Una carta por parte de la Administración de Seguro Social, Administración de Veteranos o Agencia de Servicio Social (TANF, cupones alimenticios o WIC) indicando nivel de ingresos. Verificación de Desempleo: Documentación por parte de la Comisión de Empleo (ESC) mostrando estado de desempleo y la cantidad de compensación recibida. Documentos de corte: Documentos oficiales citando manutención de niños o pensión alimenticia ordenada por un juez. Documentación oficial: Documentación exponiendo jubilación, discapacidad, beneficios de SSI. Carta de empleador: Para quienes no reciban pago por medio de cheque, una carta escrita por medio del empleador donde especifique la cantidad total y frecuencia de pago puede ser aceptada. Información de contactos debe de ser proporcionada para verificar dicha información.Determinación del Tamaño del HogarTodos los miembros de hogar que estén aunando recursos financieros incluyendo alojamiento y comida y/o ayudándose unos a otros económicamente, son contados como una familia.Nombre* Nombre de Pila Apellido Fecha*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Correo Electrónico* Es usted…* Declarando Ingresos Reclamando Ingresos Cero Determinación de ElegibilidadPor favor complete para cada miembro de la familia. Haga clic en el + verde para agregar otro miembro de la familia.*NombreIngresos AnualesTipo de DocumentaciónFecha de Nacimiento Ingresos Totales* Tamaño total del hogar* Carga de archivos - Cargue imágenes de comprobante de ingresosTome una foto de los recibos de sueldo, cartas de seguro social, carta del empleador, desempleo, etc. Puede cargar todas las imágenes aquí. Drop files here or Select files Max. file size: 5 GB. Solo Para Uso InternoDocumentos Recibidos Fecha Recibidos Por PARA SER COMPLETADO POR EL PACIENTE/TURORPor favor complete TODA la información familiar abajo*Documentación debe ser proporcionada por el paciente o tutor para determinar elegibilidad de escala de tarifas* Entiendo que la información proporcionada en este formulario está sujeta a verificación por el Centro De Salud De Ocracoke (OHC) y el Centro Medico De Engelhard (EMC). Yo certifico que la anterior información es verdadera y correcta según mi entendimiento y entiendo y acepto que proporcionar información falsa puede resultar en la negación de la posibilidad para aplicar por el antes mencionado programa; además, acepto a cumplir con todos los términos y condiciones del programa MVP.Firma del Paciente/Tutor*Nombre Impreso* Nombre de Pila Apellido Fecha*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Revisando los siguientes artículos, certifico que estoy auto declarando mi ingreso económico y que proporcionare prueba de ello en los próximos treinta días. Declaro que recibo los ingresos anuales del hogar enumerados anteriormente y los miembros de mi familia se enumeran arriba. Entiendo que seré responsable por una parte de todos los cargos (cuota nominal) de cuidados que yo reciba. Entiendo que esta aplicación aplica para la visita de hoy. Necesitare proporcionar prueba de ingresos para así permanecer en el programa de descuentos MVP por un año. Si mis ingresos cambian en cualquier momento, notificare al centro de salud inmediatamente.Firma del Paciente/Tutor*Nombre Impreso* Nombre de Pila Apellido Fecha*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Para Uso Interno Solamente(Para ser completado por OHC/EMC)Ingresos Totales Tamaño Familiar Escala Medica (1-5) Escala Efectiva Fecha (30 días antes) Escala Terminada Fecha (1 año efectivo) Firma de empleado de OHC/EMC Nombre Impreso Fecha Certificación de Cero IngresosMediante la firma de esta Certificación de Cero Ingresos, declaro que: No recibo ningún ingreso de otra fuente. Entiendo que seré responsable para una parte (cuota nominal) de todos los cargos por cuidado médico que yo reciba. Entiendo que está Certificado de Necesidad solo aplica durante los tres primeros meses a partir de la fecha en que yo firme esta aplicación. Si mi nivel de ingresos cambia en cualquier momento, notificare al centro de salud inmediatamente.Nombre* Nombre de Pila Apellido Numero de Contacto*Dirección Postal* Dirección de Calle Dirección de Calle Linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Fecha de Nacimiento*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Número de Seguro Social (opcional) Firma*Fecha*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Para Uso Interno SolamenteCertificación de Ingresos Cero vence en ¿Paciente Notificado acerca del vencimiento de Certificación de Ingresos Cero? Firma del Empleado de OHC/EMC Fecha CAPTCHAEmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
