Nombre del Paciente* Nombre de Pila Apellido Correo Electrónico* Evaluadores de Información del PacienteEste cuadro debe ser completado por el paciente mayor de 12 años Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia se sintió molesto por lo siguiente:Poco interés o placer de hacer cosas?* Ningún día Varios días Mas de una semana Casi todos los días Desanimado, deprimido o sin esperanza?* Ningún día Varios días Mas de una semana Casi todos los días ¿Cuál es su situación de vivienda actualmente?* Tengo vivienda No tengo vivienda (vivo con otros, en un hotel, en un albergue, vivo afuera en la calle, en la playa, en un carro, o en un parque) Elijo no contestar esta pregunta ¿Está preocupado de que pueda perder su casa?* Si No Elijo no contestar esta pregunta ¿Cuál es su situación laboral actual?* Tiempo completo Tiempo parcial o trabajo temporal Desempleados buscando trabajo Desempleado debido a lo siguiente (estudiante, retirado/a, discapacitado/a, cuidador primario voluntario) Elijo no contestar esta pregunta Durante los pasados 12 meses, ¿usted o cualquier miembro de su familia con el cual usted comparte vivienda, no pudo obtener lo siguiente durante tiempos de necesidad?*(marque todo lo que aplique) Comida Vestimenta Servicios Guardería Teléfono Medicamentos o Cualquier Cuidado Médico (Medico, Dental, Salud Mental, Visión) Elijo no contestar esta pregunta ¿Otros servicios o cosas que no ha podido obtener? (escriba por favor) ¿La falta de transporte le ha impedido que acuda a citas médicas, reuniones, trabajo, o que lleve a cabo cosas necesarias en su vida cotidiana?*(marque todo lo que aplique) Si, me ha impedido que acuda a citas médicas o que obtenga mis medicamentos Si, me ha impedido que acuda a otras citas y reuniones, trabajo, o que obtenga cosas necesarias No Elijo no contestar esta pregunta Marque con qué frecuencia se comunica con personas cercanas o de importancia para usted (Por ejemplo: hablar con amigos por teléfono, visitar familia o amigos, ir a la iglesia o reuniones de club)* Menos de una vez por semana o 2 veces por semana 3 a 5 veces por semana 5 o más veces por semana Elijo no contestar esta pregunta Estrés significa sentirse tenso, nervioso, ansioso, o tener dificultad para dormir debido a estar preocupado. ¿Qué tan estresado/a esta usted?* Para nada Un poquito Un poco Mucho Muchísimo Elijo no contestar esta pregunta ¿En los últimos 12 meses ha pasado más de dos días en la cárcel, prisión, centro de detención, o correccional para menores?* Si No Elijo no contestar esta pregunta ¿Usted es un/a refugiado/a?* Si No Elijo no contestar esta pregunta ¿Se siente físicamente y emocionalmente seguro donde vive actualmente?* Si No No se Elijo no contestar esta pregunta En los últimos 12 meses ha sentido miedo de su pareja o ex-pareja?* Si No Incierto No he tenido una pareja en los últimos 12 meses Elijo no contestar esta pregunta CAGE-AID CuestionarioEvaluación de Uso de Alcohol y Drogas¿Alguna vez ha sentido que debería disminuir o reducir su uso de alcohol y/o drogas?* Si No ¿Se ha sentido alguna vez molesto(a) por las críticas de la gente acerca de su uso de alcohol y/o drogas?* Si No ¿Alguna vez se ha sentido culpable o mal debido a su uso de alcohol y/o drogas?* Si No ¿Alguna vez ha necesitado alcohol y/o drogas temprano en la mañana para estabilizar sus nervios o ayudarlo(a) con la resaca?* Si No Firma*Fecha*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920CAPTCHAPhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
